2015年4月,由国内健康门户家庭医生在线主办、广州主流媒体鼎立支持的首届“羊城好医生”评选揭晓,共有403位来自广州各大三甲医院的专家荣誉入选,南方医科大学南方医院感染科朱幼芙教授是其中一位。2016年2月,由家庭医生在线、广东省科普中心主办,广东太阳神集团协办的第二届羊城好医生活动正火热进行,又一批德艺双馨的专家出现在我们面前,让我们共同见证好医生的榜样力量。从大西北来到广州算起,她已经在传染科的岗位上奋战了35年。她胆大心细,与各种各样的厉害传染病打过硬仗;她妙手回春,治愈过形形色色的难治肝病患者。朱幼芙 南方医科大学南方医院感染科“爱人、爱工作、爱生活,以感激的心情去迎接每一天”是她的生活信条,也是数十年来,她在工作中倾注自己的所有爱心的动力。她会因为解决病人的问题而开心,也会因为病人的病情恶化而落泪。她把医生看成是一辈子的事业,立志终身对病人尽职尽责。她不歧视乙肝病人,也不惧怕乙肝病毒。她治人,也治心。她说:“作为一名专业而称职的医生,不仅仅要医治患者的身体,更要‘治心’,重建患者对于疾病治愈的希望和信心。”治人治心,方为良医。第二届“羊城好医生”的荣誉称号,是对朱幼芙教授工作的完美阐释。“羊城好医生”名片:朱幼芙,医学博士、硕士生导师。从事传染病专业近30年,对各种传染病尤其是病毒性肝炎有扎实的理论基础及丰富的临床经验,兼负责肝活检组织病理诊断工作。现任广东省中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员、《广东省肝病学会常委,广东省医师协会感染科医师分会委员,《中华肝脏病杂志》特邀编委、《肝博士》杂志编委,国家自然科学基金委员会函评专家、广东省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员等。主持完成国家自然科学基金面上项目1项;任《乙型肝炎临床与活体组织病理》一书副主编;协助编写骆抗先教授专著《乙型肝炎基础和临床》第二版;发表论文50余篇并以一作获广东省科学技术二等奖1项;获南粤优秀研究生一等奖1次;先后立三等功3次。谈职业:是性格让我选择了感染科朱幼芙教授是西北人,从1981年开始,在医生这个岗位上已经奋战了35年,谈起当初为何选择“传染科”这个在普通人眼里看来是有点可怕的专业时,朱教授打开了话匣子。朱教授曾经立志当一名外科医生,而外科医生需要胆大心细灵活的双手,“虽然很多老师称赞自己的动手能力很强,学习东西很快,但是想到医生是一辈子的事业,是要对病人尽职尽责的终身职业。要对患者负责,但手术做不好,就是对患者最大的遗憾,年纪大一点,视力下降,手头动作难免也会不利索,这样就会影响手术的效果,甚至关系患者的生命安全,所以我放弃了外科”。当时在医院的各科室轮岗,她发现传染病中的流脑、菌痢、麻疹等治疗最是“利索”,很符合自己的“急性子”,于是毫不犹豫地选择了感染科。用朱教授的话说:“我喜欢爽快的事,如果能够一下子解决病人的问题,那是非常有成就感的,虽然很多传染病也不能马上治愈,但是有一部分可以在短时间内看到比较好的治疗效果。”谈工作:谋事在人,成事在天“没有哪位医生敢对病人打包票说我百分百可以治好你的病,如果有哪位医生这样说,那他应该是不负责任的医生。说句迷信的话,每个人的寿命都是有限的,而且可能随时面临意外,撒手人间。如果上天要带他走,我们也留不住。”朱教授说,“这并不说明医生的医术不高,有些疾病到了晚期医生也是无能为力的。医院里有太多的生离死别,医生和患者应该一起携手对抗病魔,但结果终究还是要应了那句‘谋事在人,成事在天’”。医生的开心与不开心都与病人息息相关,朱教授说:“自己开心幸福是因为能用自己的医术给患者减轻痛苦,带来新希望;难过伤心是因为看着病人的痛苦自己却无能为力。”病人的情绪时刻牵动着医生的心,“做医生的时常会被一种无力感深深地包围,痛苦感特别强烈,每当病人病情恶化或因病情复杂治疗难有疗效,回去跟家人谈及时眼泪都会情不自禁地掉下来。”朱教授如此描述自己的感受,眼神里有藏不住的哀伤。谈乙肝:艾滋不可怕,乙肝更不可怕说起近日闹得沸沸扬扬的“国企拒录乙肝大学生入职”和“乙肝病毒携带者征人吃饭无人问津”事件,朱教授长叹了一口气,数起了这些年来乙肝歧视的类似事件,语气颇为激动地说:“我经常跟乙肝患者交流,不戴口罩,拉他们的手,一起吃饭。怕什么?这些途径都不会感染乙肝病毒。”朱教授跟家庭医生在线编辑说。她常常这样开导病人“艾滋不可怕,乙肝更不可怕”,乙肝患者首先要做的是了解自己的病情,不要自己吓自己。朱教授表示,自己很支持乙肝大学生们的维权行动,国家已经明文规定就业体检不能查乙肝,因为有乙肝而被拒绝录用确实不合法理。谈病人:尽己所能让病人快乐在医患关系如此紧张,各种杀医伤医事件层出不穷的今天,医患之间的和谐融洽是那么的难能可贵。朱幼芙教授的从医愿望是“尽己所能,让病人快乐”,性格乐观开朗的她,在病房里面很受病人欢迎,很多患者都希望朱教授能多来看看他们,多陪他们说说话。尤其是一些重症的和肝脏肿瘤的患者,心理压力特别大,除了给予药物治疗和手术治疗,他们更需要精神的支持和心理的鼓励,“作为一名专业而称职的医生,不仅仅要医治患者的身体,更要‘治心’,重建患者对于疾病治愈的希望和信心。”跟病人的相处并不都是顺利的,朱幼芙教授表示,有些患者及家属可能因为对医生不够信任或者因为疾病而心情不好的时候,对医生的态度也会很让人无语。这个时候医生千万不能跟病人硬碰硬地较劲,而是要有策略地、耐心地与他们将心比心地沟通,开导和说服他们,尽量取得他们的信任。谈家庭:跟儿子像朋友,什么新鲜的东西都会学如果说患者是朱幼芙教授放不下的人,那么儿子就是朱教授的贴心小棉袄。每一位母亲在谈起自己孩子的时候都会滔滔不绝,朱教授在谈起自己儿子的时候脸上更是挂满了幸福的笑容。医生这一行是出了名的“忙”,不知道什么时候一个急诊电话打过来,你就要放下家里还没吃完的晚饭赶到医院去……有些医生可能会因为忙碌的工作而忽略了家庭。朱教授说她也有过这样的经历,朱教授的丈夫也是一名医生,两人也曾经因为工作忙而把年幼的儿子送到幼儿园,朱教授还因此被儿子“记恨”过。不过随着年龄的增长,儿子懂事了,渐渐理解和支持父母的工作,而且受父母的影响也曾经有过学医的愿望。儿子的谅解让朱教授能够全身心地投入工作中,同时也能更好兼顾家庭。朱教授如此评价自己与儿子的关系“在外人看来我们根本就不像是母子,更像是亲密的朋友,我是亦母亦友”。代沟永远是父母与孩子之间的主旋律,那怎样与孩子像朋友一样相处呢?朱幼芙教授道出了自己与儿子相处的秘诀:关注他所关注的。朱教授举了个小例子,儿子初中的时候很喜欢看哈利波特,他有些同学的父母很反对孩子看,怕影响学习,但是自己却帮孩子买书,跟儿子抢着看,之后两人还一起兴致勃勃地讨论其中的精彩情节并一起去看每一集的电影。这样,母子之间有了更多的话题,代沟也就消于无形了。现在,朱教授会用微博、微信跟儿子沟通。她说,怕自己跟不上儿子的脚步,所以要多接触新的事物。采访临近结束,朱教授贴心地给了肝病患者们几点建议:1、对肝病要有个正确的认识,不要走极端:太过紧张焦虑或者是完全不管不顾。2、仔细保管好自己的病历和各种资料(比如既往使用药物的病历记录,特别是服用核苷(酸)类似物进行抗HBV治疗的记录,是否发生过YMDD耐药),定期体检,经常看医生,以免耽误病情。3、不要相信虚假的广告宣传,不要到夜里的电视、广播中介绍的非正规门诊去看病,避免上当受骗。最后,朱教授特别叮嘱肝病患者,奥运来临,精彩赛事拉开了序幕,不能因为看比赛而熬夜,要注意休息,避免伤肝。“爱人、爱工作、爱生活,以感激的心情去迎接每一天”是朱教授在她的新浪微博(网名:班班儿)上的签名,也是她在工作生活中践行的准则。朱教授的每一天都是忙碌而充实的,不仅要给病人治病,还要给学生上课,搞科研。她说,疾病是会不断发展的,作为一名医生,应该不断学习相关的知识,尽量多了解相关医学领域的最新进展并以此指导自己的日常医疗工作,这样才能尽可能长久地保持临床理论与实践的先进性,更好地为自己的病人和学生服务。
目前在中国市面上有很多种的乙肝抗HBV药物都在临床广泛的使用。其中的乙肝口服抗HBV药物恩替卡韦(如博路定、润众等)得到了美国肝病研究学会(AASLD)、欧洲肝病研究学会(EASL)、亚太肝脏研究学会(APASL)、中国慢性乙型肝炎防治指南一致推荐为治疗活动性慢性乙型肝炎的一线用药。 恩替卡韦片是2005年11月在全球同步上市的,至今已积累了大量丰富的临床应用经验。在长期的实践过程中,它的强效抗HBV能力和极低的耐药发生率已被国内外肝病专家一致认可。恩替卡韦的长期临床数据表明:在服用恩替卡韦5年以上的病友中,有94%的慢乙肝“大三阳”病友可以达到HBV DNA的不可测出。并且它的耐药发生率仅仅为1.2%。 恩替卡韦片作为如今治疗乙肝口服抗HBV药物一线的强效低耐药物之一,作者在2005年恩替卡韦(博路定)上市就之初开始在临床上使用,9年来的累积的病友数量是比较多的,绝大多数也取得了非常理想的疗效,自己也有了很深刻的用药体会。可是在日常工作中我还是发现有个别基层医院来的病友服用恩替卡韦后疗效不甚理想。经过仔细询问后,这些病友中大多数会说每天都会遵守医嘱服药1片,但如果继续详细询问:“每天何时吃药?吃药前后是否有空腹2小时?” 这时各种的回答都出现了,恩替卡韦效果不佳的答案也就揭晓了。很多病友之所以会疗效不佳,是因为没有掌握正确服用恩替卡韦要求餐前或餐后至少2小时空腹服用的特定方法,同时有一些医生特别是非肝病专科的医生们在临床工作中也忽略了这个问题的重要性。 大家请注意一下,恩替卡韦片的说明书(每盒药品的包装盒里都会有该药的药品说明书)的【用法用量】一栏中写道:本品应空腹服用(餐前或餐后至少2小时)。看到这里时,或者很有多病友会疑惑:“为什么服用恩替卡韦要空腹呢?”答案其实在其说明书上已写明,其说明书的【药代动力学】一栏中写道:进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服0.5mg恩替卡韦会导致药物吸收的轻微延迟(从原来的0.75小时变为1.0~1.5小时),血药峰浓度(C max)降低44 ~46%,药时曲线下面积(AUC)降低18~20%。因此,恩替卡韦应空腹服用(餐前或餐后至少2小时)。换言之,只有按要求空腹服药,才能让其疗效达到最大化。 从临床中总结出很多病友的服药方式错误一般为以下几种: 1.对于空腹概念不清晰:例如有些病友认为只要不是和别的食物一起进食都是空腹。但他忽略了服药前后的进食也会是对药物吸收产生很大影响的。 2.对于餐前或餐后至少两小时概念不清晰:例如有些病友起床后认为目前状态是空腹,便服用一片恩替卡韦便接着去吃早餐了。的确,他起床时是空腹,可是他服药后至早餐的的时间远远小于2小时! 3.对于自我管理不够严谨:有些病友是完全明白医生交代他的事情,平时也是按照叮嘱服药的。可是,当有时候出去应酬或者晚上肚子饿时,他们可以忘记吃药或者宵夜后便服用了药物。最终还是导致了无效的服药出现。 4.医生们在用药前解释工作不到位:未能反复强调餐前餐后2小时空腹服药的重要性,仅仅只开药给病友自行服用或简单的说“空腹服药”就行了。 对此,我给病友的建议是:将恩替卡韦的药盒放在床头柜上,晚上梳洗完毕上床睡觉前服用一片恩替卡韦。睡觉前最少2小时前要吃完晚餐或宵夜,间隔的时间越长越好以保证大于等于2小时的服药前空腹时间。病友在服药后很快入睡,在2小时之内一般都不会爬起来进食,一觉睡至早晨多已至少空腹5小时以上了。(当然在此空腹期间可以少量饮水的)。这样服药既能确保空腹服用(餐前或餐后至少2小时)又能避免忘记服药,就像睡前关灯一样,习惯后便是睡前必做的一件事了。 在临床发现的各种错误服药方式都有,为更好的规避这些问题,我每次处方恩替卡韦前都会给予病友进行尽可能的沟通和解释,以便大大的提高病友的依从性(病友的依从性是获得良好疗效的最基础保证,否则再好的治疗方案,病友执行不好也是没有疗效的)。一般我都会先认真讲述一遍如何正确服药,告诉病友不可随意停药,空腹服药以及密切的随访的必要性,再让病友复述一遍,确保他真正明白后我再亮出手表的表盘出来,指着时间刻度跟他一起讨论服药时间的间隔问题,最后跟他讲明不空腹服药的害处,告诉病友如没有足够的空腹时间,昂贵的药品遭遇食品就会随之“穿肠而过”,最后所剩无几的药物就算是吸收了也起不到该有的抗HBV作用,白花钱不说还会导致耐药!最终达到共识后,我才会给予他处方恩替卡韦,并在我们的随访室免费为他们建立一套随访表以准确记录检查、治疗及调整的完整过程,病友每次回来复查,都不用等待几天后的检查结果,随访室的护士会帮助他们查询、登记所有的结果并有短信告知病友,我也会每周定时去随访室诊视上一周来复查的病友的结果,发现问题会随时由随访护士通知病友回来医院复诊。这样随着时间推移,我所管理的病人的治疗效果都很稳定,这也是医患之间良好沟通的成功之处。 恩替卡韦是很有效的抗HBV药物,但由于该药物的特殊性,在服药的期间医生和病友都要重视正确服药的方法,正确的服用药物,更好的控制病情,相信大家都会获得满意的疗效,达到提高生活质量,尽最大可能延长生命的治疗遵旨。
一、概述 肝脏是药物或毒物最重要的靶器官,所以药物及毒物引起的肝损害是较为常见的。药物性肝损是指在治疗剂量药物应用过程中,肝脏由于药物的毒性损害或对药物发生过敏反应所致的疾病。如原有某些病毒感染或潜在感染,则更易发生肝损害,严重者危及生命。在美国,药物性肝炎约占住院肝病患者的2~5%,占成人肝病患者的10%,25%的暴发性肝衰竭是由药物引起的。药物性肝损害占整个药物不良反应的10~15%。由于我国病毒性肝炎的发病率较高,药物性肝炎所占的比率低于国外,但发病率呈不断上升趋势。二、病因 1,药物本身的毒性作用 也是直接作用 与剂量相关2,药物所引起的过敏,即变态反应。3,某些药物抗代谢作用,如引起脂代谢异常的药物可致肝细胞脂肪变性。4,某些药物具有免疫抑制作用,导致原有嗜肝病毒的复制,纤维性瘀胆性肝炎, 也可激活潜在病毒的活动如CMV。三、发病机理 1,药物转化成有活性的代谢物 药物在肝脏内的生化转化过程是通过微粒体的药物代谢酶,如细胞色素P450等来完成。不同药物在肝脏内分别经氧化、还原或水解反应,最后与葡萄糖醛酸等结合而成水溶性物质,其中分子量<200者经肾脏排泄;>200者则由胆道排出。2,药物干扰肝细胞的代谢过程 如药物干扰了胆红素代谢、影响了胆汁的排泄;药物对脂肪代谢的影响;对肝细胞主要结构的毒性作用;诱发免疫变态反应介导的肝损害四、引起药物性肝损的常见药物1,四氧化碳、氟烷、氯仿、扑热息痛、锑剂、砷剂和有机磷等化学毒物某些抗生素如四环素、红霉素、异烟肼、利福平等。2,抗精神病类药物3,抗代谢类药物4,抗肿瘤等化疗药物5,中药 尤其是汤剂五、药物性肝损的因素 药物是否引起肝病取决于两个因素,即药物对肝脏的毒性和机体对药物的反应。对肝脏具有毒性的药物称为损肝药物,其中有直接损肝药物和间接损肝药物之分。 六、药物性肝损的相关因素1,药物本身的因素: 有些药物本身就具有肝脏毒性,可直接或间接地引起肝脏损害。氨甲喋呤、6-巯嘌呤等选择性地干扰肝实质细胞代谢的某一环节,影响肝脏蛋白质的合成;2,个体因素: 遗传性特异质体质或遗传因子的变异均可使某些人对一些药物的敏感性增加。通常过敏体质或有药物过敏史的患者,更易发生药物性肝炎。3,原发病对药物性肝炎发生的影响:原有慢性肝病、肾功能不全、营养不良的患者均可增加机体对药物毒性的易感性。4,性别和年龄对药物性肝炎发生的影响:药物性肝损害较多见于女性。老年人也易发生药物性肝损害,其原因可能与微粒体酶系统活性降低,肝肾功能本身减退有关。5,疗程与剂量对药物性肝炎发生的影响: 一般对肝细胞有直接毒性的药物与应用剂量有关。剂量越大疗程越长,肝损害也越重。七、临床表现 药物性肝损害的“潜伏期” 长短不一。其中用药2周内发病者占50~70%;8周内发病者达80~90%;3个月以上发病者很少。氯丙嗪、甲基睾丸酮、INH和PAS多在一个月左右。有报告治疗皮肤病使用氨甲喋呤达1~3年以上始出现肝病症状的,也有持续服用轻泻剂双醋酚汀6个月至2年以上始出现肝病的症状。通常潜伏期越短,病情越重。药物性肝损的临床表现不一,往往以黄疸作为首发症状,常有类似急性病毒性肝炎和/或梗阻塞性黄疸的症状,如发热、乏力等全身症状,以及胃纳差、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、黄疸等消化系统表现。病程中有胆汁郁积的存在,有的是一过性的,而有的病情重,需要应用退黄药物治疗,严重者需要人工肝支持治疗。病情严重程度常与损肝药物的种类及其引起肝病的机理不同有关。患者可有不同程度的肝脏肿大、血清胆红素和转氨酶升高,严重者则可有进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病等急性或亚急性肝坏死征象,短期内死于肝功能衰竭,酷似重型病毒性肝炎。 而以肝内胆淤为主要表现的药物性肝病起病多较缓和,除黄疸外,乏力、胃纳差、肝区不适等症状不甚明显,但皮肤骚痒、粪色变浅和血清ALP、GGT增高等比较突出。血清胆红素虽有不同程度的增高,但血中转氨酶多保持正常或稍见上升,酷似阻塞性黄疸。 体检: 皮肤巩膜黄染,肝脏肿大, 严重者肝脏缩小,肝浊音界缩小,肝区有叩击痛, 腹部有胀气、叩诊呈鼓音、意味着肝细胞坏死 皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。八、实验室检查1.血常规 白细胞计数 嗜酸性粒细胞增高意味着有变态反应或过敏反应的存在2.肝功能以血清转氨酶、碱性磷酸酶升高为本病特点。 其次是血清胆红素、γ-谷氨酸转肽酶、乳酸脱氢酶和血清胆汁酸浓度增加,血浆白蛋白减少,尿三胆(+)等。3.病原学检查 主要是HBV、HCV、CMV九、临床分型1,急性药物性肝损害 按主要病变的性质分为急性肝细胞坏死、淤胆性肝炎或混合性肝病三型:⑴肝细胞型 (ALT上升至正常上限2倍以上时,ALT/ALP≥5)据不同病情可分别表现为①无明显自觉症状,仅有肝酶水平的增高;②类似无黄疸性肝炎,有乏力、纳差、上腹不适、恶心、呕吐等;③类似黄疸性肝炎,有自觉症状较无黄疸者为重,且有黄疸;④类似暴发性肝炎,症状重,病情进展快,可有凝血障碍、肝性脑病等病症。⑵淤胆性肝损害(ALT/ALP)≤2 常表现为发热、畏寒、恶心、腹胀、乏力等症状,随后出现黄疸和瘙痒,主要生化改变是血清胆红素和胆汁酸增高,ALP可达正常值3倍以上,γ-GT也增高。⑶混合性肝损害 临床表现兼有上两型的特点 即ALT和ALP均升高,ALT/ALP在2~5之间,为混合型肝损害。2,慢性药物性肝病⑴慢性药物性肝炎 发病后经几周或几月,临床及生化异常持续存在或恶化,表明已转入慢性,常由于起病后仍继续使用致病药物所致。 ⑵肝硬化 临床表现与其他原因所致的肝硬化相似,但药物诱发者可有免疫功能障碍。血清中有自身抗体和非特异抗体。⑶慢性淤胆 停用致病药后黄疸持续6周以上,或因药物诱发急性肝炎而导致生化异常达1年,也包括有ALP和γ-GT增高的无黄疸性淤胆病人。⑷脂肪肝⑸肝脏肿瘤⑹肝脏血管病变十、诊 断 根据用药史、筛选比较最有可能的致病药、寻找或除外其他病因、结合临床表现、实验室指标等可作出初步诊断。1,急性药物性肝病有明确的药物接触史,发病时间比较明确,可根据服药史、临床症状、肝功能检查以及停药后的效应等作出综合诊断,结合肝活检组织学检查可使诊断更为明确,尤其是可以排除基础疾病引起的肝功能损害,如结缔组织病、血液病、肿瘤、结核等肝内浸润,不难诊断。2,慢性药物性肝损临床表现及实验室检查无特异之处,与其他原因所致的肝病不易区别。为此,诊断药物性肝损时,宜详细询问药物接触史,包括服用药物史、肝毒物接触史,然后进行全面分析,综合判断。 3,下列各项有助于药物性肝损的诊断:(1)有药物接触史及与之相一致的潜伏期,潜伏期因药物肝毒性种类而各异,免疫特异质者多为1~5周,代谢特异质性者短则数周、数月,长则1年以上;(2)能排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常;(3)一旦拟诊为药物性肝病,停药后,血清ALT应为8d后开始逐步下降,并于30天内不再上升,其他肝功能指标亦有所改善。若能作肝活检更有助于本病的诊断。 4,有药物性过敏性肝损可参考以下几项指标:(1)用药后1-4周出现肝功能损害征象;(2)发热、皮疹、瘙痒和黄疸、全身乏力、肝脏痛等相对较轻;(3)嗜酸性粒细胞上升(>6%),或有血白细胞增加;(4)药物过敏试验阳性(皮肤试验、淋巴细胞培养等);(5)激发试验阳性,在此使用相同药物可出现类似症状。 对药物性肝损害的早期诊断关键在于对本症有高度的警惕性。凡遇肝损害患者应首先排除药物性肝损害,问诊时应认真询问服药史及药物过敏史,特别注意药物剂量、给药途径、疗程以及同时应用的其他药物。发现可疑药物,及时停药,并观察停药后肝损害有无好转。药物性肝损害的临床症状轻重可因所用药物和患者个体的特异质性而出现较大差异和不同的临床类型。十一、治疗1.立即停用与肝损害有关的或可疑的药物,并注意观察患者在几天内病情是否得以改善,但也有一些药物在停药后几周内病情仍可继续加重,并需要数月的时间才能康复。2.患者应卧床休息,给予足够的热量与蛋白质、维生素类等全身支持疗法。3.多数药物性肝损害的治疗与病毒性肝炎相同,采用保肝药物,维生素类药物,降酶、退黄药等。反对应用联苯双酯治疗肝功能异常。4 .急性肝衰竭的治疗原则基本上同暴发性肝炎,给予促肝细胞生长素和美能等制剂,静脉补充新鲜血浆和白蛋白,有条件者可应用人工肝或透析治疗,并积极防治肝昏迷、出血等并发症。5.有明显胆汁淤积者可选用优思弗十二、预防1.对药物性肝炎保持高度的警惕性,及早发现肝功能的变化,对避免药物性肝炎的发生是十分重要的。2.要注意询问患者的药物过敏史,凡属过敏体质者,药物的选用、剂量、给药途径、应倍加慎重。3.凡用药剂量偏大,疗程过长,产生肝损害的机遇亦越多。4.同时使用多种药物,在体内代谢过程中,相互作用越多,形成新的肝毒性物质的机会也越多,应尽量避免同类药物的重复使用。5 .化疗前的准备 除了检查常规、生化外, 还需检查某些常见的病毒指标如HBV血清学指标、HBV DNA ,抗-HCV, HCV RNA, CMV DNA 和抗-CMV6 .化疗过程中监测 肝功能的变化,对某些患者如原有慢性HBV感染(携带者)有必要要进行预防性抗病毒治疗,也可预防性或针对性保肝治疗。
8、慢性乙肝都需要抗病毒治疗吗?首先要区分是慢性乙肝病毒携带还是慢性乙肝患者。慢性乙肝病毒携带者一般肝功能持续正常,如果E抗原阴性,也就是“小三阳”患者,病情一般较稳定,不需要抗病毒治疗。如果E抗原阳性,也就是“大三阳”患者,年龄在30岁以下的,也暂时不需要抗病毒治疗。对于年龄>30岁的“大三阳”携带者,特别是男性或有肝硬化或肝癌家族史的,即使肝功能正常也建议要做肝脏纤维化的无创检查(也称肝脏弹性检查)或者肝组织学检查,再根据是否存在肝纤维化或肝硬化来确定是否要抗病毒治疗。而年龄>30岁的“小三阳”患者,如果HBV DNA持续阳性,也建议行上述检查来确定是否需要抗病毒。而对于肝功能异常的慢性乙肝患者,需根据HBV-DNA水平、乙肝两对半结果和病情的不同选用不同的抗病毒药物。9、肝硬化和肝癌能预防吗?慢性乙肝患者如果不治疗,5年内12%-25%可能发展为肝硬化。肝硬化患者5年内有6%~15%发生肝癌。慢性乙肝发展成肝硬化要经历肝纤维化的过程,及时治疗慢性乙肝,减轻肝脏炎症,阻断或者逆转肝纤维化的进程,可以达到预防肝硬化的目的。而肝癌的发生大多发生在肝硬化的基础上,要预防肝癌,首先要积极治疗慢性乙肝,阻断肝病进展,肝癌的发生率就会明显下降。10、慢性乙肝病毒携带者是终生携带吗?慢性乙肝病毒携带者即感染乙肝病毒超过半年,没有肝炎症状和体征,肝功能检查指标正常,1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常。 慢性乙肝病毒携带者有部分人会自然转阴,自然转阴率每年约0.5%~1.0%,而大部分患者终身携带表面抗原。大约有25%的慢性乙肝病毒携带者会在某一时期发病,慢性乙型肝炎几乎都是由携带者发展而来的。11、乙肝表面抗原能自然转阴吗?在自然状态下,未经治疗,经过20~50年,体内的免疫系统能自发性的将乙肝病毒清除,出现HBsAg转阴,抗-HBs阳性,自然转阴率每年约0.5%~1.0%。HBsAg自然转阴有两个高峰,第一个高峰发生在10~20岁,每年的自然转阴率约为2.7%。第二个高峰发生在50岁以后,每年的自然转阴率可高达6.6%。12、注射过乙肝疫苗,但没有产生表面抗体,该怎么办?乙肝疫苗是利用基因重组技术生产的乙肝病毒的外膜抗原(表面抗原),能刺激机体产生表面抗体,对感染乙肝病毒具有保护作用。一般来说表面抗体滴度超过每毫升10毫单位(10mIU/ml)为有效,超过100mIU/ml保护性强 。但有部分人群(4%-10%)接种三针乙肝疫苗后,检测不到机体产生的表面抗体,这可能与疫苗接种的剂量不足,或遗传因素导致机体对乙肝疫苗无应答。可以通过增加疫苗的剂量和接种次数提高他们对乙肝疫苗的应答率,2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出:乙肝疫苗剂量可加大到每次60μg。13、大三阳和小三阳有什么不同?所谓“大小三阳”是指进行乙型肝炎抗原二对半检查(简称为乙肝二对半)的二种不同结果。“二对半”中的第一对是指表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗-HBs),第二对是E抗原(HBeAg)和E抗体(抗-HBe),另外第三对是核心抗体(抗-HBc) 和核心抗原(HBcAg)。由于在肝细胞中,核心抗原已被全部装配成乙肝病毒,血清中没有游离的核心抗原,故在周围血液中只能检测到第三对中的半对,即核心抗体,故称二对半。“大三阳”是指表面抗原、E抗原和核心抗体检测均是阳性。一般认为,“大三阳”传染性相对较强,同时演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大。“小三阳”是指表面抗原,E抗体和核心抗体检测均是阳性,它通常是由“大三阳”转变而来,是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力,一般认为“小三阳”的传染性较小,但对于一些E抗原和E抗体均为阴性的人,它所感染的乙肝病毒可能是已经产生突变的病毒株感染,它不能表达E抗原和E抗体,但是如果检查乙型肝炎病毒去氧核糖核酸(HBV-DNA)依然阳性,表示病毒血症存在,仍然具有传染性。无论“大三阳”抑或是“小三阳”,只是反映人体内携带病毒的状况,均不能反映肝脏功能的正常与否,因而不能用来判断病情的轻重。要想了解肝功能的情况,最好是定期(3个月至6个月)到医院作一次肝功能和乙肝两对半检查。14、妈妈是慢性乙肝携带能喂奶吗?母乳是婴儿最理想的营养食品和饮料,那么乙肝病毒携带者产妇能否给婴儿喂奶?流行病学对照研究证实,只要出生后立即婴儿注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,母乳喂养与不是母乳喂养的婴儿,感染乙肝病毒的危险性没有任何差异。另外,在《慢性乙肝防治指南》中也规定,新生儿在出生12 小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后,可接受乙肝表面抗原(HBsAg)阳性母亲的哺乳。本文系黄燕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
在《2015乙肝防治指南》中,1. 无应答及应答不佳患者经过规范的普通IFN-a或PegIFN-a治疗无应答的患者,可以选用NAs再治疗。在依从性良好的情况下,使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者,应及时调整治疗方案继续治疗。对于使用ETV或TDF治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者,是否需要调整治疗方案目前仍未阐明。2. 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗,尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中,大约有20%~50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动,重者出现急性肝衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。并建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗。免疫抑制药物分为高、中、低风险三类,高风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活的可能性超过10%,如B淋巴细胞活性抑制剂( 如利妥昔单抗或奥法木单抗)、蒽环霉素衍生物( 如阿霉素、表阿霉素等)、或类固醇激素如强的松10~20mg/天持续4周以上或甚至更高剂量者。中风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活的可能性在1%~10%之间,如TNF抑制剂(如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗等)、其它细胞因子或整合素抑制剂(阿巴西普等)、酪氨酸蛋白酶抑制剂(伊马替尼等)、类固醇激素<10mg/天但持续4周以上者。低风险类免疫抑制剂是指可能引起HBV再激活的可能性在1%以下,如咪唑硫嘌呤、氨甲蝶呤等,或口服类固醇激素少于一周。对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA,并评估接受免疫抑制剂的风险程度。若HBsAg阳性或HBsAg 阴性、抗HBc 阳性患者使用高/中风险免疫抑制剂,须给予核苷(酸)类似物预防性抗病毒以预防HBV 再激活,抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑制剂治疗后6个月( 对使用B 淋巴细胞活性抑制剂患者至少为12 个月)。对HBsAg 阳性/抗-HBc 阳性,或HBsAg 阴性/抗- HBc阳性患者使用低风险免疫抑制剂,不建议常规使用预防性抗病毒治疗。对于抗HBs抗体和抗HBc双阳性者在接受一些高、中危类免疫抑制剂尤其是高危类药物时仍有部分患者出现HBV再激活导致肝炎复发,因此仍建议对于这些患者除了应密切监测HBV血清学标志物和HBV DNA外,还应兼顾使用的免疫抑制剂药物的特性和HBV感染后的肝脏疾病状态等,综合评估给予患者制定安全有效的治疗措施。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后,应当继续治疗6个月以上。核苷(酸) 类似物停用后可出现复发,甚至病情恶化,应注意随访和监测。3. HBV和HCV合并感染患者的治疗 HBV合并HCV感染要综合患者HBV DNA载量、HCV RNA载量以及ALT情况,采取不同治疗方案。对HBV DNA低于检测下限,HCV RNA可检出者参照抗HCV治疗方案。HBV DNA 和HCV RNA均可检出,应先用标准剂量PegIFN-a和利巴韦林治疗3个月,如HBV DNA下降小于2log10 IU/mL或升高,建议加用ETV或TDF治疗;或换用抗HCV直接作用抗病毒药物并加用ETV或TDF治疗。4. HBV和HIV合并感染患者的治疗对于近期不需要进行抗逆转录病毒治疗(ART)(CD4+T淋巴细胞>500/μl),如符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者,建议使用PegIFN-a或ADV抗乙肝病毒治疗。对一过性或轻微ALT升高(1~2×ULN)的患者,建议肝组织学活检或无创肝纤维化评估。CD4+T淋巴细胞≤500/μl时,无论慢性乙型肝炎处于何种阶段,均应开始ART,优先选用TDF加LAM,或TDF加FTC。对于正在接受ART且治疗有效的患者,若ART方案中无抗HBV药物,则可加用核苷(酸)类似物或PegIFN-a治疗。当需要改变ART方案时,除非患者已经获得HBeAg血清学转换、并完成了足够的巩固治疗时间,不应当在无有效药物替代前中断抗HBV的有效药物。5. 乙型肝炎导致的肝衰竭对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗,建议选择ETV或TDF。抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清学转换。对于慢加急/亚急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者,只要HBV DNA阳性就应抗病毒治疗;肝脏移植患者只要HBsAg或/和HBV DNA阳性都应进行抗病毒治疗,首选ETV或TDF。肝衰竭患者抗病毒治疗中应注意监测血浆乳酸水平。6. 乙型肝炎导致的原发性肝癌(HCC)HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用,且多存在肝硬化基础。对于合并HBV感染的肝细胞癌患者,外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。较多的研究显示,HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一,且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率。因此,对HBV DNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗,并优先选择恩替卡韦或替诺福韦治疗。7. 肝移植患者对于HBV相关疾病接受肝移植的患者,推荐尽早使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗,以获得尽可能低的病毒载量,防止移植肝再感染。对于移植肝HBV再感染低风险患者,即移植前患者HBVDNA不可测,可在移植前直接予恩替卡韦或替诺福韦治疗,术后无需使用HBIG。对于移植肝HBV再感染高风险患者,术中无肝期给予HBIG,移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG,其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发。对于已经使用其他NAs药物的患者需密切监测耐药发生,及时调整治疗方案。HBV相关肝移植患者需要终身应用抗病毒药物以预防乙型肝炎复发。 8. 妊娠相关情况处理有生育要求的慢性乙型肝炎患者,若有治疗适应症,应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗,以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施。对于妊娠期间乙型肝炎发作患者,ALT轻度升高可密切观察,肝脏病变较重者,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可以使用TDF或LDT抗病毒治疗。对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,如应用干扰素治疗,建议终止妊娠。如应用口服NAs药物:若应用的是妊娠B级药物(LDT或TDF)或LAM,在充分沟通、权衡利弊的情况下,治疗可继续;若应用的是ETV、ADV,在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用TDF或LDT继续治疗,不建议终止妊娠。妊娠患者血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一,新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBV DNA载量大于2×106 IU/ml,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可于妊娠第24~28周开始给予TDF、LDT或LAM。建议于产后1~3个月停药,停药后可以母乳喂养。男性抗病毒治疗患者的生育问题:应用干扰素治疗的男性患者,应在停药后6个月方可考虑生育;应用NAs抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响,可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。 9.儿童患者儿童HBV感染者常处于免疫耐受期,通常不考虑抗病毒治疗。对于进展期肝病或肝硬化患儿,应及时抗病毒治疗,但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN -a(2~17岁)、LAM(2~17岁)、ADV(12~17岁)、ETV(2~17岁)、TDF(12~17岁)。临床试验表明普通IFN-a治疗儿童患者的疗效与成人患者相当。IFN -a用于儿童患者的推荐剂量为每周3次,每次3~6 MU/m2体表面积,最大剂量不超过10 MU/m2。但IFN-a不能用于1岁以下儿童的治疗。在充分知情同意的基础上,2~11岁也可选用ETV治疗,12~17岁可选用ETV或TDF治疗。 剂量参照美国FDA和WHO推荐意见。表7 儿童使用核苷(酸)类药的推荐剂量10、肾损害患者核苷(酸)类似物抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键,推荐使用强效、低耐药的药物。NAs多数以药物原型通过肾脏清除,因此,用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和/或剂量调整,具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者,应尽可能避免应用ADV或TDF。有研究提示LDT可能具有改善eGFR的作用,但其机制不明。对于存在肾损害风险的CHB患者,推荐使用LDT或ETV治疗。推荐意见:1.经过规范的普通IFN-a或PegIFN-a治疗无应答的患者,可以选用核苷(酸)类药物再治疗。在依从性良好的情况下,对于使用耐药基因屏障低的核苷(酸)类药物治疗后原发无应答或应答不佳的患者,应及时调整治疗方案继续治疗。2.对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA,并评估接受免疫抑制剂的风险程度给予相应的处理,包括预防性抗病毒治疗和临床监测。3.对于HBV合并HIV感染者,若CD4+T淋巴细胞≤500/μl时,无论慢性乙型肝炎处于何种阶段,均应开始ART,优先选用TDF加LAM,或TDF加FTC。4. 对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗,建议选择ETV或TDF。5. 对HBV DNA阳性的HCC患者建议应用NAs病毒治疗,并优先选择恩替卡韦或替诺福韦治疗。6. 对于移植肝HBV再感染高风险患者,肝移植后主要抗病毒方案为核苷(酸)类似物联合低剂量HBIG,其中选择恩替卡韦或替诺福韦联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发。7. 妊娠期间乙型肝炎发作患者,ALT轻度升高可密切观察,肝脏病变较重者,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可以使用替诺福韦或替比夫定抗病毒治疗。8. 对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,如应用干扰素治疗,建议终止妊娠。若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定,治疗可继续;若应用的是恩替卡韦和阿德福韦酯,需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗,不建议终止妊娠。9. 为进一步减少HBV母婴传播,妊娠中后期HBV DNA载量大于2×106 IU/ml,在充分沟通、权衡利弊的情况下,可于妊娠第28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定,建议于产后1~3个月停药,停药后可以母乳喂养。10. 对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿,应及时抗病毒治疗,但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-a治疗。2岁以上可选用恩替卡韦治疗,12岁以上可选用替诺福韦治疗。11. 对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者,应尽可能避免应用阿德福韦酯或替诺福韦酯。对于存在肾损害风险的CHB患者,推荐使用恩替卡韦或替比夫定治疗。十六、待解决的问题生物学标志在乙肝自然史、治疗指证、疗效预测及预后判断方面的地位和作用肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用NAs和IFN 联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析寻找预测NA停药的临床标准及生物学标志长期NA治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响长期NA治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究探索建立医患互动新型慢病管理模式,提高病人依从性开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归
中华医学会感染病学分会主任委员侯金林指出,“母婴传播是乙肝病毒的重要传播途径,通过乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的联合免疫接种已经显著降低了乙肝病毒的母婴传播率,然而,即使如此,仍然有5%-10%的乙肝孕妇所生婴儿受到乙肝病毒的感染。为了进一步减少母婴传播,在联合免疫的基础上,需结合对高病毒载量乙肝孕妇进行抗病毒药物干预,进一步降低乙肝病毒母婴传播的风险。”6月3日,乙肝母婴零传播工程——妊娠乙肝防治示范基地项目中山培训会在中山市成功举办。会议由中国肝炎防治基金会主办,广东省南山医学发展基金会、南方医科大学南方医院和中山市第二人民医院协办。来自南方医科大学南方医院的中华医学会感染病学分会主任委员侯金林教授主持会议,中国肝炎防治基金会副理事长兼秘书长杨希忠、广东省南山医学发展基金会周荣教授、中山市卫生和计生局领导以及中山市第二人民医院领导出席会议并讲话。来自广东、广西、海南、湖南等地的80余名感染科、产科领域的专家参加了会议。在会议上,南方医院的高云飞教授和刘志华教授分别对项目的概况和进展以及乙肝孕妇的管理流程进行了介绍,南京二院的韩国荣教授做了“乙肝母婴传播的阻断策略和研究进展”的报告,南方医院的钟梅教授对国内外指南中妊娠乙肝管理的推荐意见进行了解读,深圳三院的刘映霞副院长分享了深圳三院在妊娠乙肝管理方面的经验。本次会议是继4月2日在北京举行的乙肝母婴零传播工程——妊娠乙肝防治示范基地项目全国启动会之后,南方医院作为全国五家示范基地之一,为了推动项目在华南地区的开展,促进妊娠乙肝的规范化管理,降低乙肝母婴传播的发生率而举办的。乙肝母婴零传播工程是中国肝炎防治基金会主办的一项兼具公益性和学术性的项目,目的是通过移动医疗工具-小贝壳APP对乙肝孕妇从妊娠期到产后进行规范化的管理以进一步减少甚至消除乙肝病毒母婴传播的发生。中国工程院院士庄辉教授说,“这是一项利国利民的工程,争取未来没有一个孩子感染乙肝”,的确如此,项目设计的初衷就是想把乙肝母婴阻断的最新研究进展运用于临床实践中,造福于千千万万受乙肝困扰的家庭。中国是乙肝大国,感染乙肝病毒人数众多,消灭乙肝是全体中国人共同的梦想。我们期待乙肝母婴零传播工程能够使这一目标早日实现。本文系侯金林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
南方医院南方医院关于取消药品加成过渡期 门诊服务调整的公告 尊敬的患者朋友: 根据《广东省卫生计生委等七部门转发关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》等有关文件精神,我省的公立医院将于2017年7月1日全面同步实施取消药品加成和调整医疗服务价格等改革方案,为做好过渡期间的预约挂号等门诊服务,现温馨提示如下: 一、门诊的预约号源均可通过原有的预约途径正常预约,从6月22日起暂不缴诊查费、不取号。预约成功的患者,请在就诊当日至门诊各楼层挂号窗口交诊查费再取号就诊。 二、6月22日起暂停医院官网、电话预约、南方医务通、114翼健康、广东省云医院等第三方预约平台的支付功能。 三、7月1日起,恢复预约挂号系统原有的操作流程。 四、7月1日起执行新的医疗服务价格,所有门急诊费用以缴费时间为结点确定缴费标准,7月1日零时之前结算费用按照旧标准收费,7月1日零时之后结算费用按照调整后的标准收费。 给您造成的不便,敬请谅解。 南方医科大学南方医院 2017年6月20日
尊敬的患者朋友:为给大家提供更加优质的服务,医院将于2016年12月30日7点进行门诊信息系统升级,现将系统升级的有关注意事项通知如下: 1、从2016年12月29日18:00开始进行预约系统的升级,届时可能会出现系统不稳定的情况,请提前安排好预约。 2、升级后的系统可以预约8天内的号,请提前安排好预约。 3、门诊新系统推行全流程电子化,医生诊室将不提供处方及各类申请单的打印,患者朋友可自行选择在窗口或自助机缴费(自助机仅限自费患者),并通过打印的导诊单指引下一步的就诊。 4、由于流程变化,取血单、大量用血审批单、病理条码的打印放至各诊区分诊台或实验室内,缴费后请及时与诊区管理员联系。 5、为减少往返,缩短就诊时间,新流程在挂号、报到、就诊抽血、输液、治疗、检查等各流程节点都需要出示就诊卡和导诊单,建议患者朋友在就诊卡内充入足够金额,并妥善保管。 6、新旧系统切换的过程可能存在系统不稳定,造成排队时间长等情况,如遇到上述情况,请及时向我们的工作人员反应,我们会尽快处理,给您造成的不便敬请谅解。